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martes, 21 de abril de 2020

Protocolos médicos cubanos registran avances frente a la COVID-19 (+ Video)

Por: Randy Alonso Falcón, Thalía Fuentes Puebla, María del Carmen Ramón, Angélica Arce Montero

 
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La medicina frente a la COVID-19, hoy en la Mesa Redonda. Foto: `Presidencia Cuba/ Twitter.
Desde que la COVID-19 llegó a Cuba, los médicos del país han librado una dura batalla para salvar vidas y lograr que el menor número posible de pacientes pase al estado grave.
¿Cómo los especialistas e instituciones de salud del país han enfrentado tamaño desafío? ¿Cuáles son los protocolos y medicamentos que se usan en Cuba para combatir el nuevo coronavirus? ¿Qué resultados muestra el país en la recuperación de pacientes graves y críticos? Para informar sobre estos temas, reconocidos clínicos, pediatras e intensivistas cubanos comparecerieron este lunes en la Mesa Redonda.

Protocolos cubanos de atención a los pacientes

El MSc. Ricardo Pereda González, coordinador del grupo de expertos del MINSAP, se refirió a la atención de los pacientes mediante un protocolo nacional.
Ese protocolo -explicó- “ha tomado elementos con solidez científica de las experiencias en el país e internacionalmente, partiendo de que es una enfermedad cuyo tratamiento definitivo se desconoce, por lo que el mundo ha utilizado varios esquemas terapéuticos”.
El especialista en medicina intensiva agregó que la primera versión del protocolo en Cuba data del 19 de febrero y ya está establecida la tercera: “Las hemos enriquecido con nuestros propios equipos de trabajo, y también en el intercambio con los integrantes de nuestras brigadas internacionales, sobre todo las que están en Italia y Andorra, quienes han tratado a gran cantidad de pacientes. Hemos compartido las mejores experiencias y reafirmado cuestiones propuestas en los protocolos". 
“En este combate diario, hemos aprendido a adelantarnos a los tiempos en los que pueden aparecer los signos de agravamiento”, aseguró Pereda.
“La COVID-19 no nos permite demorarnos. Hemos adelantado terapias, las cuales hemos socializado con colegas de nuestras brigadas internacionales y nos han refrendado que son correctas”.
En el caso de los pacientes asintomáticos, quienes en algún momento pueden expresar síntomas, el experto instó a la vigilancia permanente. “Es preciso actuar con inmediatez ante cualquier manifestación, para establecer la terapéutica como la tenemos definida en cada momento, e inclusive adelantar los tratamientos para poder abordarla”.
“Todo lo que hagamos en prevención es una de las piedras angulares. Habría que hacer referencia al plan para el enfrentamiento que está definido por etapas, las cuales tuvieron la flexibilidad suficiente para incorporar lo necesario y favorable en cuanto a la detección de casos sospechosos, contactos y confirmados".
De esa manera, en Cuba se han incorporado niveles de vigilancia cada vez más estrechos, pudiendo delimitar el agravamiento, o el no tener expresión de la enfermedad en el caso de algunos contactos, tratando siempre de evitar que aparezca una forma grave. 
“Este sistema organizado se traduce en asistencia, prevención, vigilancia y atención al pueblo. Así, poco a poco hemos incorporado productos nuevos a partir de la experiencia de los científicos cubanos y hemos retomado otros. Esto nos da la posibilidad de validar en qué momento utilizarlos”, dijo Pereda González.

Kaletra, Cloroquina y Antivirales en la atención al grave

Al referirse a los medicamentos utilizados en Cuba para combatir la COVID-19,  Pereda explicó que el antibiótico tiene su momento de utilización, en dependencia de la evolución clínica del paciente y cuando sea necesario. 
“No es un medicamento de primera línea en nuestro protocolo. Hasta el momento, están incluidos la cloroquina, la kaletra y los antivirales, además de la utilización si hay signos de agravamiento de las heparinas de bajo peso molecular, suministradas primero en dosis profiláctica y luego terapéutica, en dependencia de cómo evolucione el paciente".
El doctor hizo una pausa en la explicación sobre el uso del Interferón.
“Es muy importante preventivamente. Muchos de nuestros pacientes que ahora tienen una evolución estable, utilizaron el interferón como está establecido en nuestro protocolo. En cambio,  para una segunda etapa se recomiendan otros fármacos y se combinan las terapias.  
 Se suman al tratamiento, el CGIB 258 y los antiinflamatorios esteroides, estos últimos empleados tempranamente. Además, anticuerpos monoclonales como el Itolizumab para los pacientes graves, desarrollado en el Centro de Ingeniería Molecular y de vital importancia en la batalla del organismo contra la enfermedad.
Pereda aseguró que cada medicamento ha tenido resultados y cuenta con su validación por la Organización Mundial de Salud (OMS).

“En los cuidados intensivos no se descuida ningún detalle”

La medicina frente a la COVID-19, hoy en la Mesa Redonda. Foto: Presidencia Cuba/ Twitter.
El especialista comentó que durante los ciclos de 14 días en unidades intensivas, se trabaja con rigor durante 24 horas.  “Esta tarea se ha asumido con extrema responsabilidad, humildad, sencillez y dando lo mejor de cada uno”.
Precisó que hay un equipo en cuidados intensivos que actúa directamente con los pacientes y otro afuera que revisa, aclara dudas, valora y sugiere.
“Esto ha favorecido a los enfermos y a la medicina intensiva, la cual es del detalle y las decisiones se toman en poco tiempo, pues el paciente no da muchas oportunidades.
“En el momento que una persona entra en gravedad, se interconsulta y si hay que tomar una decisión se toma en colectivo, aunque hay algunas que corren por parte de los intensivistas que están dentro de las salas. Muchas veces lo que se hace es una consulta para asegurar que fue la mejor decisión. Esta ha sido una valiosa experiencia, la cual mantendremos y hemos incrementando”. 
Con respecto a los pacientes en estado crítico, el especialista apuntó que su tratamiento es extremadamente complejo.
“Nuestros primeros objetivos son mantener la vida y las funciones vitales, mediante la aplicación de los medicamentos que correspondan en cada momento. Además, priorizamos el manejo de las modalidades ventilatorias y la introducción de todo lo que pueda aportar para mantener la vida y para que tenga una evolución satisfactoria. En cuidados intensivos, no se descuida ningún detalle, incluyendo la nutrición del paciente grave, la cual juega un papel importante en la recuperación”.

Se ha comenzado a usar el plasma de pacientes recuperados

Se refuerza el control sanitario internacional y la vigilancia epidemiológica para evitar su propagación. Foto: Radio Reloj.
"Hemos leído la literatura internacional, e inclusive hemos utilizado elementos que ya la medicina intensiva tenía evidencia de su utilidad: la ventilación prono o boca abajo en los pacientes; la utilización temprana de los antibióticos y la flexibilidad, o sea, escalar primero al máximo nivel, y si el paciente no evoluciona bien, cambiar de inmediato", aseguró en la Mesa Redonda Ricardo Pereda González, coordinador del Grupo de Expertos del MINSAP.
Pereda González informó que se creó una comisión de expertos, en la cual se han compartido las informaciones con los equipos provinciales, y a partir de ahí cada territorio ha decidido un conjunto de expertos que interactúa permanentemente con un gran nivel de trabajo y responsabilidad.
"Las comisiones de expertos, compañeros de la asistencia directa a pacientes y los equipos nacionales, realizan intercambios y discusiones colectivas durante las 24 horas del día.
Según el doctor, estamos al compás de los tratamientos que se hacen en el mundo. “Se utiliza plasma o suero de paciente recuperado para iniciar la terapia en pacientes que estén graves o con una evolución no favorable”. 
Este método forma parte del arsenal terapéutico que existe en Cuba. Varios de los 285 recuperados han donado su plasma para la terapia a los graves, cumpliendo con todas las normas y el rigor que lleva.  “Esperamos un tiempo, y una vez recuperado el paciente y verificado que el plasma está en condiciones de dar su propia inmunidad, se lleva a cabo el procedimiento”..
Esto ha influenciado en el flujo de la información. Los médicos también la reciben en algún momento y comentan sobre cuáles serán las mejores decisiones para la atención. “Esto ha posibilitado la evolución de un grupo importante”.
Pereda González dijo que se intercambian conocimientos mediante  videoconferencias, donde intervienen expertos internacionales.
“Tenemos un observatorio permanente de las experiencias que acumula cada país, en el manejo de la enfermedad. Hay que tomar la mejor y llevarla al análisis y la discusión colectiva”. 
En este sentido, aseguró que se han integrado a estos debates especialistas de distintas instituciones y especialidades, como los cirujanos. 
El uso de los protocolos adecuados, las acciones preventivas, el intercambio constante entre los equipos de trabajo y el uso de la información actualizada para optimizar los tratamientos ha permitido que en Cuba el índice de los pacientes que pasan a la gravedad sea la mitad del promedio mundial y que se hayan logrado éxitos en la recuperación efectiva de pacientes graves y críticos.

¿Cómo se ha comportado la COVID-19 en la población pediátrica cubana?

Luis Alberto Paz, médico pinareño, atiende a uno de sus pequeños pacientes con Covid-19. Foto: Radio Guamá
Antes de declararse pandemia la enfermedad, el pasado 11 de marzo,  los titulares hablaban de la poca afectación en la población pediátrica. ¿Cómo se ha comportado esto en nuestro escenario?, sobre el particular respondió en la Mesa Redonda la M.Sc. Lissette del Rosario López González, jefa del grupo nacional de Pediatría del Minsap.
La especialista en medicina intensiva dijo que, según las estadísticas, la población pediátrica cubana (hasta los 18 años) supera los 2 millones 400 mil pacientes. Por tanto, de ese universo los que han adquirido la enfermedad es un por ciento insignificante.
“Si analizamos cómo se ha afectado la población pediátrica cubana, del total de pacientes diagnosticados con COVID-19, el 11 % pertenecen a este grupo”.
Para la especialista, el dato ha sido motivo de análisis. “En nuestro país, la mayoría de los afectados está por encima de 10 años y por debajo de 18, y predomina el sexo masculino.  Ahí, tenemos la primera premisa, la relación con el estilo de vida”.
También analizaron a los pacientes pediátricos que se han diagnosticado con la COVID-19 y que tuvieran patologías que puedan predisponer a esta afección. Por ejemplo, en Cuba hay diabéticos, otros con enfermedades neuromusculares, y existe además un programa de ventilados a domicilio, niños que requieren una tecnología sanitaria en el hogar.  
“Estos pacientes tienen mayores posibilidades de enfermar con la COVID-19, pero ninguno de ellos lo está, y eso es una muestra de las fortalezas de la atención primaria de salud, con una vigilancia intencionada hacia la prevención”. 
Como Grupo Nacional de Pediatría, insistió la doctora, ahora toca incitar a la disciplina social y al autocuidado de los adolescentes, porque si bien es cierto que la población pediátrica no está severamente enferma, puede tener un impacto negativo en la propagación de esta enfermedad.  
“Obviamente, tenemos que pensar como país y cuidar a nuestros niños, porque puede que este grupo etario no esté afectado severamente desde el punto de vista biológico, pero sí desde el social”.  
 Según López González, la población pediátrica tiene un diapasón muy amplio, y por eso es bien complejo su análisis. Además, los estilos de vida varían, en dependencia de la edad.  
“En este punto siempre llamamos la atención de la familia como núcleo central de la sociedad.  Los niños pequeños no se enferman porque toda la familia está volcada hacia su cuidado, sin embargo, los adolescentes sí. Ellos tienen que cumplir con las orientaciones, en las que la disciplina social es básica”, comentó.  

¿Cuántos la han adquirido y cómo se manifiesta la enfermedad en los menores?

M.Sc. Lissette del Rosario López González, jefa del grupo nacional de Pediatría del MinsapFoto: `Presidencia Cuba/ Twitter.
Hasta el día de ayer, en Cuba se han diagnosticado 121 pacientes en edad pediátrica.  
Las manifestaciones clínicas son variables, pero más del 70 % de estos casos positivos son asintomáticos.  “Esos pacientes se han diagnosticado por la utilidad que ha tenido la pesquisa y por el trabajo desde el área de atención primaria”. 
Destacó el sólido relacionamiento que han logrado con los Hospitales Militares del país, a dónde se han enviado pediatras para reforzar la atención a los niños enfermos.
En este sentido, la directiva resaltó la importancia de la preparación en la que están inmersas la Sociedad Cubana de Pediatría, el Grupo Nacional de la Universidad,  y el Departamento Materno Infantil, rigiendo esta capacitación. 
La doctora López González ejemplificó que en pediatría se han diagnosticado casos por un rash en la piel, que suele ser muy inespecífico. Asimismo, los síntomas comunes como la fiebre y el estornudo han estado presentes en el mayor número de los casos.  
“Nos ha llamado la atención cuadros clínicos que han prevalecido en adultos. Hemos tenido cuatro casos que se han diagnosticado por tener otitis media. De ahí la importancia que tiene para cualquier pediatra, en cualquiera de sus escenarios,  descartar primero la COVID-19 y después analizar el resto de las patologías posibles”.  
López González comentó que, con ánimo de minimizar la subjetividad, se han trazado diferentes estrategias. 
“Desde la organización inicial de los servicios pediátricos utilizamos la herramienta clínica del triángulo de evaluación pediátrica,  que permite ver con la sospecha epidemiológica si su paciente está enfermo o no y cuán severa es la enfermedad que tiene. A partir de ahí se echa a andar un engranaje de cómo van a estar organizados los servicios de atención médica”. 
Sobre este tema, aseguró que los servicios pediátricos están bien organizados, desde su condición primero de contactos, después de sospechosos y finalmente de confirmados.  
Sobre la pequeña paciente de 9 meses que ha sido reportada de grave, apuntó que el diagnóstico inicial era de una enfermedad neurológica (encefalitis), pero esta era realmente una consecuencia de la acción viral del SARS-Cov-2, que le provocó incluso convulsiones. Se le hicieron los análisis, se determinó el positivo a la COVID-19 y se han aplicado con celeridad tratamientos que la mantienen con una evolución estable.

El trabajo en equipos y la paciente grave de nueve meses

“Los hospitales militares han abrazado los servicios pediátricos. Hay pediatras militares que se han implicado con la pediatría civil, por decirlo de alguna manera,  y han creado los servicios de pediatría dentro de esos hospitales militares, con la capacidad de atención al paciente grave”, aseveró la MSc. Lissette del Rosario López González, en un segundo momento de la Mesa Redonda.  
Con relación a este tema se han creado equipos de trabajo conformados por los pediatras de los hospitales militares y se han completado con los profesionales de esta área de la atención secundaria y primaria de salud. 
“La atención pediátrica a los pacientes con la COVID-19  ha tenido una peculiaridad. Si bien es cierto que el por ciento de gravedad es mínimo, hemos sido muy precavidos y vamos al frente, ya que el tiempo es la clave del éxito. Por ello, hemos insertado a los intensivistas en estos equipos de trabajo. O sea, son niños que en su mayoría no han llegado a la terapia intensiva, pero que su manejo y evolución ha sido multidisciplinaria”.  
Respecto a las manifestaciones clínicas, habló de la paciente que en estos momentos está en estado grave en pediatría, de 9 meses de edad. 
“Es una paciente que pone en evidencia por qué tenemos que capacitarnos, entrenarnos y tener siempre presente que la medicina es un arte y que depende de la interpretación que tenemos. 
“El cuadro neurológico fue lo que primó en la paciente desde un inicio. Por eso, si vemos un cuadro inespecífico, tenemos igual que tomar la muestra. Hay que descartar el SARCS-COV2 en cualquier paciente con síntomas de gravedad o un indicio de la enfermedad”.  
Exhortó a la población a tener paciencia y confianza en la ciencia. “Estamos trabajando organizadamente, la niña tiene una evolución estable, pero hay parámetros que hay que seguir cumpliendo para la recuperación total”.  

Los esquemas de vacunación pediátrica no se detienen

En respuesta a una interrogante del moderador, Randy Alonso, la doctora dijo que los esquemas de vacunación continuarán, por que hay que seguir protegiendo a la población pediátrica del resto de las infecciones que igual están circulando y que pudieran causar morbilidad.  
“Nuestro esquema oficial de vacunación cuenta con 11 vacunas, que protegen contra 13 enfermedades. Hasta este minuto, solamente la campaña de la polio va a ser pospuesta. 
El resto va a seguir su cumplimeinto, como está establecido por las areas de atención primaria, con todas las condicionantes que deben de tener”.

Tres principios fundamentales en la atención a los pacientes

La medicina frente a la COVID-19, hoy en la Mesa Redonda. Foto: `Presidencia Cuba/ Twitter.
En su presentación, el DrC. Daniel González Rubio, especialista de Medicina Interna del IPK, enfatizó en tres principios fundamentales de Cuba en el manejo de casos de COVID-19: adelantarse a la enfermedad, el abordaje correcto de los antecedentes que tiene el paciente y el tratamiento colegiado.
Según explicó González Rubio, la COVID-19 tiene dos etapas en su comportamiento. “Cerca del 80% de los pacientes superan la enfermedad en la primera fase que se caracteriza por infección respiratoria alta, con tos seca, un poco de dolor faringeo, alteraciones del gusto, fiebre, además de malestar, dolores en los músculos y las articulaciones”.
Ahora bien, añadió, “entre un 15-20% de los enfermos desarrollan la segunda etapa de la COVID-19. En esto inciden desde factores propios del virus, hasta factores de la propia persona y la precocidad con que se aplique el tratamiento en la primera etapa. En la segunda etapa, la infección alcanza los pulmones y se produce la neumonía viral. Tiene dos características: afecta a los dos pulmones y de manera difusa, es decir, a todas las partes de los pulmones. No todos los enfermos desarrollan el grado máximo de severidad”, aclaró el doctor González.
El especialista comentó que progresivamente los pacientes pueden adquirir infecciones bacterianas, lo cual complica más el pronóstico y el paciente comienza a producir una serie de inmunomoduladores químicos que pueden actuar sobre los pulmones y otros órganos. “Aquí se produce la combinación de la infección e inflamación. Esto puede llevar a la temida insuficiencia respiratoria aguda, y de allí al distress respiratorio”.
En relación con el protocolo cubano de actuación sobre los enfermos, explicó que “está sustentado en la experiencia internacional, pero se nutre de nuestra experiencia, del quehacer de nuestros médicos y de las investigaciones de nuestros científicos”.
“En el mundo se utilizan 4 medicamentos recurrentes y nuestro protocolo incluye 3 de los 4. El  cuarto todavía no está bien definido su utilización en humanos”, explicó González.
Asimismo, dijo que la tríada de medicamentos tiene dos efectos: antiviral e inmunomodulador. "El primer antiviral es la Kaletra, que se utiliza en pacientes con VIH. Esto hace que se vea reducida la capacidad del virus de replicarse. El otro antiviral es el Interferón Alfa-2B, “muy demandado a nivel internacional". El tercero es la Cloroquina, que lo utilizamos por su efecto inmunomodulador”, agregó González.
“Si los pacientes entraran en la segunda etapa tienen que tomar antibacterianos cuya intensidad dependerá de la gravedad, además de medicamentos esteroides y  productos de la biotecnología cubana”, aclaró González.
Gracias a los protocolos aplicados, “hemos logrado revertir pacientes graves y críticos. Además, tenemos un gran número de personas que han ingresado con factores de riesgo, como ser mayores de 80 años, con diabetes, hipertensos y asmáticos y ni siquiera han llegado a la categoría de graves”, destacó.

Consagración, Cooperación y Convicciones

El especialista en medicina interna destacó el trabajo del IPK como centro de referencia en el país para el estudio y tratamiento de las enfermedades virales.
Resaltó el extraordinario espíritu de consagración de sus especialistas y todo el personal, sometido a grandes tensiones y trabajado con regímenes de 14 días de trabajo continuo en la institución, 14 días después en el aislamiento para asegurar que no hayan adquirido la enfermedad y después un tiempo con la familia.
Ello ha obligado a reforzar los equipos de trabajo con especialistas y técnicos de otras instituciones y residentes; logrando un adecuado equilibrio entre jóvenes y más avezados profesionales.
Reconoció además el estrecho vínculo que se ha logrado en esta batalla con el CIM, el CIGB, el CECMED y otras instituciones científicas; así como con el Turismo, Transporte, MININT, Comercio Interior y otros organismos estatales, unido a cooperativas, que han brindado su aporte en esta batalla decisiva por la vida.
Hay muchas historias que contar de esta batalla, que estoy seguro que la vamos a ganar, afirmó el Dr. Daniel al cerrar su intervención en la Mesa Redonda.

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