Gracias en parte al aumento de los subsidios, más de 24 millones de estadounidenses ahora tienen seguro médico a través de los mercados establecidos por la Ley de Atención Médica Asequible. Sin embargo, estos subsidios expiran el 31 de diciembre, lo cual será apocalíptico para muchos; y los demócratas han hecho de su extensión su principal exigencia en la lucha contra el cierre del gobierno.
Así que esta me pareció una buena semana para hablar con Jonathan Cohn, quien ha seguido la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y sus ramificaciones desde el principio, y escribió un artículo excelente sobre las mentiras republicanas respecto a lo que está en juego ahora. A continuación, la transcripción:
TRANSCRIPCIÓN:
Paul Krugman en conversación con Jonathan Cohn
(grabado el 1/10/25)
Paul Krugman : Hola a todos, soy Paul Krugman de nuevo. Estamos grabando esto el miércoles 1 de octubre. El gobierno ha cerrado y estoy aquí para hablar con Jonathan Cohn , quien ahora escribe para The Bulwark . También ha sido durante mucho tiempo una persona de referencia en temas de salud, que de repente está cobrando importancia. Así que, hola, Jonathan. Bienvenido a mi estudio.
Jonathan Cohn : Es un placer estar aquí. Has sido mi punto de referencia para unos diez temas diferentes y compartimos este interés por la atención médica, así que estoy muy emocionado de estar aquí, incluso en las circunstancias actuales.
Krugman : Sí, es bastante alocado. Queremos hablar sobre el cierre y todo eso en un momento. Pero primero, hablemos de la Ley de Atención Médica Asequible, que sé que tú y yo apoyamos mucho cuando estaba en proceso. Así que, ¿por qué no nos describe la Ley de Atención Médica Asequible? Así podemos hablar un poco de ella.
Cohn : Sí, una especie de introducción rápida a la Ley de Atención Médica Asequible. Recuerden, se aprobó en 2010 tras un largo debate. Su objetivo era acercarnos a un sistema de cobertura universal, sentar las bases para lograrlo; pero no destruir el sistema y crear algo nuevo, sobre todo porque eso sería muy difícil políticamente. Harry Truman lo intentó, pero no funcionó. Los demócratas dijeron: «Vale, vamos a trabajar con lo que tenemos».
La forma más sencilla de verlo es dividirlo. Primero, si eres mayor y tienes Medicare, genial, simplemente dejaremos ese sistema. Haremos algunas mejoras, pero no tocaremos Medicare. Y, en general, no tocaremos el seguro médico del empleador. Intentaremos reforzarlo un poco, darte nuevas garantías, como que no puedas tener un límite de por vida ni nada parecido.
La mayor parte del trabajo se dirigió a personas que se encontraban en una de dos categorías. Primero, personas de bajos ingresos, es decir, por debajo o ligeramente por encima del umbral de pobreza. Y dijimos: «Bueno, ya tenemos un programa llamado Medicaid». Es una especie de programa conjunto federal-estatal. Su funcionamiento es diferente en cada estado. Intentaremos crear una versión uniforme. En lugar de tener categorías complejas sobre quién califica y según el grupo demográfico, simplemente diremos: «Mira, si estás aquí legalmente, eres ciudadano y tus ingresos están por debajo o ligeramente por encima del umbral de pobreza, puedes acceder a Medicaid». Punto final: tienes Medicaid, ese es tu seguro.
Y eso dejaba al segundo grupo de personas, personas demasiado adineradas para Medicaid, sin la edad suficiente para calificar para Medicare y sin acceso a una póliza de seguro de su empleador. Y esto podría incluir a cualquier persona, desde un pequeño empresario hasta un agricultor, alguien que trabaja a tiempo parcial, alguien que trabaja en un restaurante de comida rápida que no ofrece seguro. Muchos trabajadores pobres, pero también mucha gente de clase media, dueños de tiendas, etc. Y estas son tradicionalmente las personas que tenían dificultades para comprar un seguro privado porque, tal como funcionaba el sistema, si no se podía obtener a través de un empleador, las aseguradoras podían bloquear la cobertura si se tenía una condición preexistente, cobrar mucho más o no cubrir ciertas prestaciones.
Así que crearon la Ley de Atención Médica Asequible. Este sistema, creado para que las personas pudieran elegir entre una variedad de planes de seguro privados, era como trabajar para una gran empresa que ofrecía varios planes y elegir la cobertura, el tipo de red, etc. Pero todos cumplían con estándares mínimos. Debían cubrir la atención preventiva. No había límite de gasto anual. Y dos cosas cruciales: la primera es que estaba disponible para todos, independientemente de su condición preexistente. No se cobraba más por ser diabético o tener alguna otra condición.
Y aquí es donde vamos a entrar en la lucha contra el cierre. Dijeron: «Miren, mucha gente no puede costear estos planes. Ya saben, ganan 40.000 dólares al año. Los seguros en Estados Unidos son caros para todos. Probablemente los necesiten, así que les daremos ayuda financiera en forma de crédito fiscal. Si ganan menos, reciben más ayuda. Si ganan más, si su salario es más alto, reciben menos ayuda. Y, de nuevo, es similar a lo que ocurre con el seguro médico del empleador, donde este contribuye: recibirán una contribución de este programa y así obtendrán su seguro. En la práctica, si lo usan hoy, y más de 20 millones de estadounidenses lo hacen, lo compran en línea, generalmente a través de un sitio web. En la mayoría de los estados, se usa healthcare.gov. Es un sitio web federal administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Algunos estados tienen sus propias versiones. Por ejemplo, si están en California, están en Covered California. Y así es como funciona.
Krugman : Sí, originalmente también se suponía que contratar un seguro era un requisito : un mandato, que creo que todavía existe, salvo que la multa por no contratarlo es de cero dólares y cero centavos. Pensamos que era crucial, pero ha resultado ser, supongo, menos crucial de lo que pensábamos. ¿Verdad?
Cohn : Sí, es algo raro, ¿verdad? Es decir, dedicamos mucho tiempo a debatirlo en 2008 y llegó a la Corte Suprema. Y luego hay argumentos interesantes sobre si tuvo importancia. Si hablas con algunos de tus amigos economistas —John Gruber y gente similar—, ¿importó que lo tuviéramos originalmente con una sanción? ¿Acaso eso estableció un patrón de comportamiento? ¿Quién sabe? Creo que es una pregunta muy interesante para cualquiera que se dedique a la economía, investigarlo.
Krugman : Correcto. Pero cuando los republicanos prácticamente eliminaron el mandato, que siempre fue impopular, el sistema no colapsó. Existía mucho temor a una espiral descendente, pero debido a la forma en que se construyen los subsidios, que limita las primas como porcentaje de los ingresos, la espiral descendente simplemente no pudo arrancar. Y por eso estamos aquí. Tenemos este sistema.
Por cierto, conozco a un par de personas que contratan seguros a través de las bolsas. Son básicamente pequeños empresarios, agentes inmobiliarios, etc., y antes no podían obtener un seguro. Tenían que trabajar para empresas más grandes. Ahora pueden ser el ideal estadounidense, el pequeño empresario, gracias a la Ley de Atención Médica Asequible. Y, por cierto, no sé cuánto has analizado las comparaciones internacionales, pero acabo de pasar un tiempo en los Países Bajos y su sistema no es tan diferente. Parece que tienen aseguradoras privadas que, repito, prácticamente no discriminan por historial médico y reciben importantes subvenciones gubernamentales. Y aunque tienen un mandato, que es eficaz y se ha aplicado, no es que se trate de un sistema completamente nuevo.
Cohn : No, para nada. Recuerdo perfectamente cuando esto empezó a gestarse. Como saben, el prototipo era una versión estatal en Massachusetts, firmada por Mitt Romney. El modelo holandés estaba muy presente en la mente de quienes intentaban construir el sistema. De hecho, recuerdo haber ido allí como periodista para investigarlo. Y tienes toda la razón. Conceptualmente, es muy similar. Probablemente tenga más en común con algunos de los sistemas más auténticamente nacionales del extranjero, porque está bastante bien regulado, bastante regulado. Y ha pasado tiempo, pero recuerdo que había cuatro o cinco aseguradoras. Es un país pequeño, así que es un poco diferente. No podían obtener ganancias con el paquete básico de beneficios; todo tenía que ser con los complementos. Así que estaban muy regulados, y, por supuesto, es diferente. Pero conceptualmente, se trata de brindar cobertura universal a través de un seguro privado que tú eliges.
Krugman : Al principio, no tenía la suficiente potencia. Los subsidios no eran lo suficientemente cuantiosos. O sea, eran lo suficientemente cuantiosos como para que mucha gente consiguiera cobertura. Pero luego llegó Biden y aumentó los subsidios, de modo que ya no hay límite en su vencimiento. Los subsidios son mayores. Y no me había dado cuenta hasta que llegamos a este punto de que se ha duplicado el número de personas que compran a través de las plataformas de intercambio, ¿verdad?
Cohn : Sí, suena bien. Tengo que revisar las cifras exactas para ver si realmente se ha duplicado, pero está cerca de duplicarse o más del doble. Pero ahora está en niveles récord. Es decir, supera los 20 millones, lo cual es un aumento enorme con respecto a donde estaba.
Krugman : Y casi todos los que compran en estas bolsas reciben subsidios. Muy pocas personas ganan lo suficiente como para que los subsidios no sean relevantes. Pero la legislación que logró esto formaba parte de la Ley de Reducción de la Inflación, que es el Sacro Imperio Romano Germánico de la legislación. Es decir, no era ni un Sacro Imperio Romano Germánico ni un imperio. Pero, independientemente de lo que pretendiera la Ley de Reducción de la Inflación, no se trataba de reducir la inflación, sino de incluir estos beneficios mejorados, pero con fecha de vencimiento: el 31 de diciembre de 2025. Justo delante de nosotros. Y esto parece bastante catastrófico para mucha gente.
Cohn : Sí, va a ser un gran aumento de precio si no pasa nada. Sé que KFF hizo algunos cálculos . Creo que lo tenían como un aumento promedio de $700 por persona. Creo que lo revisaron recientemente en los últimos dos días. No tuve la oportunidad de profundizar en ello. De hecho, creo que la cifra resulta ser incluso mayor ahora porque se hizo un cambio aparte. Y ya sabes, $700 al año. Puede que te suene o no a mucho, pero hay dos cosas que recordar: esto aplica a todo el espectro de ingresos. Algunas de estas personas ganan entre $30,000 y $40,000 al año para una familia pequeña. Apenas sobreviven y recibir $400, $500 más al año es un gran golpe en sus vidas. Pero ya sabes, es un promedio. Así que para algunas personas, el aumento será de miles.
Y hay un par de variables aquí. Depende de cosas como dónde vives, porque los precios varían en las distintas partes del país. Depende de tu edad, porque las aseguradoras, incluso en el nuevo sistema, pueden cobrarte más si eres mayor. Importa cuál sea tu nivel de ingresos. Estoy generalizando, pero los dos grupos que realmente parecen tomarlo mal...
Son quienes se encuentran en el extremo inferior de la escala de ingresos porque fueron los que más se beneficiaron. El efecto de esa asistencia adicional realmente marcó la diferencia para muchos de ellos. Fue suficiente para que pudieran acceder a un seguro médico. Y en el otro extremo del espectro, especialmente si eres mayor y, dependiendo de la parte del país en la que vivas, hay aumentos de primas sorprendentemente altos que afectarán a algunas personas. Eso podría ocurrir si
Ganando demasiado dinero para calificar para un subsidio y, digamos, teniendo entre 50 y 60 años, habrá personas que verán aumentar sus primas de seguro en más de $10,000 al año, y simplemente no será asequible.
Piensen en Charles Gaba . Es una especie de héroe de culto porque era un diseñador web con gran habilidad para los números, y cuando se implementó la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), empezó a seguirla como una especie de pasatiempo.
Y era realmente bueno. Ahora es analista y se dedica a esto a tiempo completo. Analizó las cifras y determinó qué estados serían los más afectados. Así que, si eres mayor y dueño de una tienda o un pequeño negocio en Virginia Occidental, podrías verte afectado por estos aumentos. Y, repito, es un caso extremo. Pero vemos a mucha gente teniendo que pagar más por su atención médica, lo cual, no sé. ¿No hicimos una campaña para bajar el costo de la vida o algo así?
Krugman : Sí, una de las cosas que me intriga es que esto era bastante obvio, y la Ley Única y Hermosa pospone los drásticos recortes a Medicaid hasta después de las elecciones intermedias, pero este vencimiento llega antes. Aparecerá en los buzones de la gente, donde sus aseguradoras dirán: "Esto es lo que le costará renovar su póliza". ¿Por qué no hubo al menos algunos políticos cínicos que dijeran: "Bueno, ¿saben qué? Vamos a mantener los subsidios mejorados hasta después de las elecciones intermedias?". Tengo una teoría al respecto, pero tengo curiosidad. ¿Han pensado en por qué se ha permitido que esto se desplome sobre, como resulta ser, probablemente muchos votantes leales de Trump?
Cohn : Sí. De hecho, Charles Gabba y KFF han realizado un análisis y, de hecho, parece que afecta desproporcionadamente a los distritos y estados republicanos por razones obvias que explicaremos enseguida. Pero tengo dos teorías. La primera es que están los verdaderos creyentes, ¿verdad? Hay gente del Partido Republicano y conservadores a quienes no les gusta esto. Están en contra del gasto público en salud. No quieren gastar más. Definitivamente no quieren gastar dinero en Obamacare. Así que creo que quizás tenían la sensación de: «Para esto nos eligieron. Esto es en lo que creemos. Lo vamos a hacer».
De la misma manera, hay liberales que a veces quieren hacer cosas que quizá no sean populares, pero creen que es lo que quieren hacer. Así que creo que definitivamente hay algunos verdaderos creyentes por ahí. Creo que la razón principal, para ser honesto, es que no han reflexionado mucho al respecto. O sea, este es el Partido Republicano de hoy. En cuanto a la atención médica, simplemente no hay mucha influencia . Hablábamos hace un minuto de Mitt Romney, el gobernador republicano. Era como un retroceso a una generación anterior. Ya sabes, independientemente de lo que pienses de Mitt Romney, la gente lo conoce ahora como el republicano anti-Trump, pero yo lo conozco y quizás lo recuerdes como una especie de tecnócrata, un político muy serio. Era un conservador en el ámbito empresarial, pero sabía lo que hacía. Y había muchos republicanos así. Y eso se ha atrofiado con los años. Tú lo has documentado tan bien como cualquiera. Pero incluso hace tan solo 10 años, había una bancada más fuerte en el lado republicano, compuesta por personas que sabían de lo que hablaban. Y simplemente, desaparecieron. A medida que el partido se volvió más nihilista y extremista, quienes estarían de ese lado, quienes asesorarían a los economistas inteligentes, abandonaron el partido o, en algunos casos, empezaron a hablar con gente de la izquierda porque parecían más razonables. Así que simplemente no hay mucha infraestructura política, no hay mucha reflexión política en ese lado.
Y cuando no piensas en las políticas y solo te dedicas a lanzar estas cosas a la pared, no siempre sabes qué se avecina. Y creo que escuchan Fox News, están en su burbuja, no discuten políticas. La gente dice: "¡Oye! ¡Esto se avecina y te van a pillar!". Así que esas son mis teorías. No sé si son correctas, pero son mis teorías.
Krugman : Sí, la verdad es que estoy más o menos en la misma situación. O sea, Chuck Schumer salió de la reunión con Trump sobre el cierre del gobierno diciendo que su impresión era que Trump no estaba al tanto de este problema. Ha salido en todas partes, pero no en Fox News, así que ¿quién se lo iba a decir? Ya sabe, hombres corpulentos con lágrimas en los ojos diciendo: "Señor presidente, ¿sabe qué va a pasar con las primas del seguro médico?".
Y ahora la gente me pregunta: "¿Quién diseña estas políticas? ¿Cuál es el proceso político en múltiples temas?". Y sigo diciendo que no existe tal proceso. No existen tales personas. Y es bastante sistemático que quienes realmente saben de lo que hablan sean, en general, personas non gratas. La gente de la Fundación Heritage puede ser malvada, pero no es estúpida. Uno pensaría que habrían dicho algo.
Cohn : Sí, bueno, como saben, Stuart Butler trabajó en Heritage hace mucho tiempo. Fue el autor original de una de las versiones originales de ese mandato individual del que hablábamos.
Krugman : Sí, Stuart Butler. Básicamente, el padre del Obamacare. Probablemente no era como quería ser recordado, pero sí.
Cohn : Así es. Mira, hablo con varias personas, pero repito, creo que en cierto modo son fieles creyentes. Y creo que el problema es que, en cualquier coalición, si eres inteligente, si te dedicas a la política, [quieres debatir]. Creo que esto se vio mucho en la administración Obama, independientemente de sus defectos y fortalezas. Solía haber diferentes grupos de personas independientes e inteligentes, que también sabían lo que hacían, pero a veces tenían perspectivas diferentes. Y había tensión, un verdadero debate. Y eso es cuando se tiene el debate interno en la Sala Roosevelt, o si estás en el Capitolio, en los comités. O sea, ¿recuerdas la lucha por la ACA? Duró un año, ¿verdad? Y hubo tantos debates y audiencias...
Este asunto, si se discute públicamente, puede ser confuso y distorsionado. Quién sabe cuánto tiempo pasamos entonces hablando de los paneles de la muerte. Pero tras semanas y semanas de audiencias en comités, la mayoría de los temas clave surgen de forma natural, incluso si no se plantean. La prensa los plantea, la oposición los plantea. Y los republicanos ya no hacen nada de eso. Están creando una situación donde solo un grupo limitado de personas los asesora. Hay unos pocos que creo que saben de lo que hablan, pero si se trata de esa perspectiva, y simplemente no hay mucha oposición de quienes tienen el conocimiento para decir: "Un momento, no creo que esto vaya a funcionar tan bien políticamente". O: "Un momento, sé que piensas que es una buena idea, pero yo vengo de otra parte. Creo que es una mala idea". Así es como se consiguen malas políticas y también mala política.
Krugman : Entrevisté a Nancy Pelosi hace unos años en el 92nd Street Y de Nueva York. Trump básicamente intentó crear una espiral descendente para Obamacare durante su primer mandato, lo cual fracasó porque los subsidios están diseñados de forma muy inteligente. No son una cantidad fija de dinero. Limitan los gastos. Fue un proyecto de ley ingeniosamente diseñado, independientemente de cómo se lo mire. Y le pregunté: "¿Cómo interactuaron políticos como usted con los expertos en políticas para crear un proyecto de ley tan ingeniosamente diseñado?". Y su respuesta fue: "Soy un experto".
Y eso probablemente sea cierto hasta cierto punto, pero no estoy seguro de qué republicanos del Congreso dirían eso ahora. Así que, sí, puede que simplemente se hayan topado con esto. Es bastante sorprendente que se haya llegado a este punto. Y, en realidad, estamos a solo unos meses del apocalipsis premium, y aparentemente el presidente se entera por primera vez de Chuck Schumer.
Cohn : Creo que esto dice mucho de Trump, ¿verdad? O sea, no es que nadie haya escrito sobre esto en el New York Times ni en otras publicaciones. Probablemente incluso hubo cobertura en el Wall Street Journal. Las páginas de noticias sin duda lo cubrieron. Hay que hacer una reverencia a toda la cultura, a la cultura de culto a Trump. Y aquí está.
Krugman : Cierto. Ibas a decirme por qué crees que los distritos republicanos se ven más afectados por este recorte.
Cohn : Esto se complica un poco, pero intentaré no hacerlo demasiado. Antes hablábamos de cómo se creó la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), ¿no? La idea era como un pastel de capas, si lo piensas así: Medicaid para personas de bajos ingresos y luego la cobertura de intercambio de la ACA para quienes superaban el 135 % del umbral de pobreza y no contaban con seguro médico. Cuando redactaron la ley, se asumió que todos los estados ampliarían Medicaid, porque estaba redactada de tal manera que todos lo harían. La Ley de Cuidado de Salud Asequible tenía una estructura compleja, pero se asumió que todos los estados lo harían. Y debido a eso, el dinero disponible para las personas en los intercambios se detiene por debajo del 100 % del umbral de pobreza.
Como algunos de sus espectadores y oyentes sabrán, en 2012, hubo un caso muy importante en la Corte Suprema sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Si creen en lo que se ha informado, John Roberts en un momento dado estuvo dispuesto a desmantelarlo todo, pero luego se apartó del abismo y finalmente ratificó la mayor parte de la ley. Pero la parte realmente importante que anularon fue la que decía: "Oigan, estados, pueden rechazar la expansión de Medicaid". Como resultado, muchos estados inicialmente no optaron por la expansión de Medicaid. Con el tiempo, cada vez más lo hicieron, pero aún tenemos 10 estados que se resisten. Y políticamente, es exactamente lo que se espera. Florida, Texas, Georgia, principalmente estados republicanos del sur, no quieren expandir Medicaid porque existe una contribución estatal. Así que los estados tienen que optar por ello. Y los funcionarios electos de estos estados están en contra, aunque creo que, incluso desde la perspectiva de un estado republicano, es un gran acuerdo, pero en fin.
Krugman : Sí, supongo que el gobierno federal aporta el 90% ahora. Y los ingresos fiscales provenientes de la atención médica adicional que se proporciona casi con toda seguridad cubren la contribución estatal. Así que es extraño.
Cohn : Sí, y apoya la atención médica rural. Es una fuente esencial de financiación. Y muchos de estos estados republicanos —Misisipi, Alabama, Texas— no sé, ¿hay zonas rurales en esos estados? Como no han ampliado Medicaid, tienen una población muy grande sin seguro médico que, si vivieran en Colorado, Massachusetts o incluso Virginia Occidental, donde sí se amplió Medicaid, serían elegibles.
En esos estados, donde los niveles de financiación son altos, algunas personas, solo algunas, pueden obtener cobertura a través de los mercados de atención médica asequible. Como resultado, hay un número proporcionalmente mayor de personas de bajos ingresos con pólizas de los mercados de la ACA en esos 10 estados en comparación con otros estados. Y, repito, estos son estados bastante grandes. Me refiero a Florida, Texas, Georgia; estamos hablando de mucha gente allí. Y si se hacen los cálculos, resulta que, estado por estado, y en cierta medida también a nivel de distrito, en parte por razones complejas, tienden a ser distritos republicanos desproporcionadamente, votantes de estados republicanos. No es tan abrumador como para decir que solo se trata de esos estados. Créanme, mucha gente lo sentirá en los estados demócratas, estados clave. Estoy en Michigan. Sin duda, será un gran problema aquí.
Krugman : Ahora bien, los demócratas han optado por hacer de esto su exigencia para mantener el gobierno abierto. ¿Qué opina de esa elección de postura? Y luego hablemos de lo que creemos que podría suceder realmente.
Cohn : Sí, sí, así que empezaré con una advertencia. Soy el peor estratega del mundo. A la gente siempre le gusta jugar al póquer conmigo porque pierdo. Pero diría, en esencia, que hay una razón de peso. Soy institucionalista y me gusta trabajar con procedimientos y negociaciones normales. No me gusta cerrar el gobierno para conseguir fines políticos. No me gustó cuando ocurrió antes. Pero ahora vivimos en un mundo donde todas las normas se han desbaratado. Todos los procedimientos se han desbaratado. Están aprobando leyes sin audiencias en comité. Esto parece como si hubiera pasado hace 10 años, porque las cosas suceden muy rápido, pero una de las muchas partes, realmente, que considero atroces, de este proyecto de ley que aprobaron durante el verano fue que no hubo tiempo para el escrutinio. Lo sacaron adelante. Recuerden, estaban votando sobre temas antes de que se publicara el texto, antes de que se publicaran las puntuaciones de la CBO. La Ley de Atención Médica Asequible requirió un año de debate y deliberación. Y [con la OBBBA], básicamente aprobaron un proyecto de ley importante que reduciría impuestos, cambiaría la atención médica y, de paso, eliminaría una inversión generacional en energías renovables.
Y eso sin mencionar que no están formando comités, ni negociando, sino simplemente aprobando las cosas. Existe otro factor: la forma en que la administración Trump no cumple la ley. Y ni siquiera me refiero al uso del Departamento de Justicia como arma. Me refiero a que el Congreso asigna fondos y la administración Trump no los gasta, incluso cuando los tribunales se lo ordenan. Están encontrando maneras de luchar. Así que, en mi opinión, si ese es el mundo en el que vivimos, debemos jugar en él. Así que usamos la influencia política que tenemos cuando la tenemos.
Me parece que los demócratas han presentado tres demandas. La primera es que quieren ciertas restricciones para que el dinero realmente se gaste. No sé qué tan efectivas serán, pero me parece completamente razonable. Y luego quieren deshacer estos recortes a la atención médica, que creo que se podría argumentar que se aprobaron de una manera fundamentalmente contraria al proceso. Y su respuesta siempre fue: "Bueno, podemos, así que lo haremos". Bien, entonces podemos detener el gasto público para hacer esto. Es decir, es justo. Y luego, con los subsidios, lo mismo. Los demócratas presentaron un proyecto de ley en enero. Han presentado propuestas para extender estos subsidios adicionales que han hecho el programa mucho más asequible, y los republicanos no quisieron responder.
En esencia, creo que hay motivos justificados para salirse del proceso normal, porque a estas alturas, este no existe. Trump y los republicanos lo han arruinado. Así que hay que hacerlo. En cuanto a la estrategia, no lo sé. Pero para mí, es un tema que los demócratas tienen en común. Y creo que eso explica muchas cosas. Vemos estas mentiras de los republicanos porque saben que están perdiendo en esos debates. Es algo concreto que pueden hacer. Es algo en lo que creen. O sea, o ganan y pueden decir: "Oye, luchamos y conseguimos esta ayuda", o pierden y dicen: "Oye, hicimos lo mejor que pudimos. Esta gente no te ayudará. Ven a votar por nosotros la próxima vez y haremos algo".
Krugman : Sí.
Cohn : Existe otro argumento: deberían mantenerse más firmes. Trump y el Partido Republicano están destruyendo la democracia. Así que estaría totalmente de acuerdo. Mi duda es que me preocupa que eso requiera cierta coordinación entre los demócratas y habilidades de liderazgo que quizá no tengan. Ojalá las tuvieran.
Y no tengo ni idea de cómo es la situación dentro del caucus, pero puede que este sea el terreno donde más confían en mantenerse unidos. Y lo es. Es decir, esto une al caucus: los demócratas conservadores, los demócratas liberales, todos están de acuerdo.
Krugman : Algunos dijeron que también deberían atacar los aranceles de Trump. Son sumamente impopulares, pero por otro lado, la gente no entiende nada de aranceles. Así que podría ser un poco difícil argumentar. Una nueva factura elevada de la compañía de seguros es realmente concreta. Esto debería ser bastante simple. Pero la forma en que los republicanos intentan presentar esto es realmente extraordinaria. Y usted publicó un artículo muy bueno sobre esto .
Cohn : Como decíamos, los demócratas han cambiado el campo de juego hacia la atención médica, un tema en el que tienen ventaja. Y la tienen porque a la gente le gusta la política demócrata en materia de salud. Creen que es buena. En general, a la gente le gusta Medicare. Y resulta que les gusta mucho Medicaid. Ahora les gusta la Ley de Cuidado de Salud Asequible. No quieren recortar estos programas. Quieren mantenerlos, si acaso, y quieren que sean más generosos, con menos burocracia y más organizados, algo que los demócratas tienen muchas propuestas que llevar a cabo. Los republicanos no creen en ello, y creo que por eso tenemos política. Deberíamos debatirlo. Y si quieren decir:
"Creemos que es malo. Creemos que el dinero se gasta mejor en nuestros recortes de impuestos" o "Esto está empeorando la calidad de la atención médica", como dijeron, podemos discutirlo, pero ellos no quieren discutirlo porque saben que van a perder.
Así que intentan plantar la bandera donde tienen ventaja. La inmigración es un problema. Por eso han argumentado que "lo que los demócratas realmente quieren es atención médica gratuita para los inmigrantes ilegales". Y uso esa frase deliberadamente porque es la que usan los republicanos. Y se entiende por qué les gusta, porque la inmigración, si las encuestas aciertan, tiende a ser un tema más favorable para los republicanos. No sé cuánto esté cambiando eso ahora, hasta qué punto a la gente no le gusta lo que ve en las calles, pero en general, ¿no? Es un tema favorable para los republicanos.
Se podía ver esta narrativa surgiendo en los lugares donde estos temas se escuchan, en los medios conservadores aquí y allá. Pero fue muy notoria hace una semana. JD Vance apareció en Fox y dijo: «Los demócratas quieren gastar un billón de dólares en atención médica gratuita para inmigrantes ilegales». Y el presidente de la Cámara de Representantes, Johnson, dijo algo casi exactamente igual, lo cual es absurdo.
Y de hecho, cuando iba a escribir sobre esto, mi primer pensamiento fue: "Ni lo escribas, porque lo que hacen es inventar esta mentira descabellada". Te dejas llevar por este debate y ahora has pasado la mitad del tiempo dándole voz y credibilidad a esta locura. Pero, claro, siguieron insistiendo y la cosa sigue igual. Así que escribí sobre ello.
Lo más importante que hay que recordar al escuchar esto repetidamente es que, por ley, los inmigrantes indocumentados no pueden acceder a Medicare. No pueden acceder a Medicaid. No pueden obtener seguros médicos subsidiados por el gobierno federal a través de los mercados de seguros. No son elegibles para estas cosas. Los fondos federales no pueden proporcionar seguro médico directo bajo esos tres programas a los inmigrantes indocumentados con un pequeño asterisco, que abordaré en un momento.
Lo segundo que hay que tener en cuenta es que no solo los inmigrantes indocumentados no pueden acceder a estos programas, sino que muchas personas que están aquí legalmente no pueden. Por ejemplo, si está a punto de obtener la tarjeta verde para la residencia permanente, generalmente hay un período de espera de cinco años antes de poder acceder a estos programas.
Ahora bien, hay algunas personas que están aquí legalmente. Podrían tener estatus de protección. Podrían ser solicitantes de asilo. A estas personas les hemos dicho: "Tienen derecho a estar en este país". Y en ciertas circunstancias —y esto se complica rápidamente porque depende de su estatus y del programa del que estemos hablando—, hay circunstancias en las que esas personas pueden obtener un seguro subsidiado por el gobierno federal. Sin embargo, no son inmigrantes ilegales, ¿verdad? Es decir, son personas que están aquí legalmente.
Krugman : Sí.
Cohn : Esa es la gran mentira que están contando. JD Vance estuvo en televisión esta mañana y luego en la Casa Blanca justo antes de que grabáramos esto. Y noté que se están retractando un poco. Intentan reducirlo a algo que consideran más defendible. Yo diría que JD Vance es el defensor más entusiasta de las mentiras de la administración. Y por eso está ahí afuera diciendo esto constantemente. Así que se retractó y dijo: "Bueno, en realidad, cuando decimos 'inmigrantes ilegales', nos referimos a todas estas personas que Biden dejó entrar al país y que no debería haber dejado entrar legalmente". Bueno, pero no son ilegales, son legales. O sea, puede que quieras cambiar la política y eso está bien, es un debate sobre inmigración, pero no son ilegales.
Y en segundo lugar, eso sigue siendo una porción muy pequeña de lo que estamos hablando. La mayor parte del dinero que se recauda en este debate sobre los recortes de Medicaid y Obamacare se destina a ciudadanos estadounidenses o personas que residen legalmente en el país. ¿Recuerdan que mencioné un asterisco? Hay una pequeña parte, y quiero decir pequeña, que representa literalmente menos del 1% del financiamiento total de Medicaid. El gobierno federal reembolsa a los hospitales cuando brindan atención de emergencia a personas que están aquí y que calificarían para Medicaid si no fuera por su estatus migratorio. Es una explicación muy compleja, pero quería que fuera técnicamente correcta. Básicamente, si eres un hospital, no puedes rechazar a alguien si llega a tu puerta con un infarto o es trasladado en ambulancia. Y cuando los hospitales brindan esa atención, les cuesta dinero. Y para compensar algunas de esas pérdidas y evitar que tengan que gastar tanto dinero, el gobierno federal reembolsará esa atención a los hospitales. Y en algunos estados, lo han ampliado un poco más para incluir cosas como atención prenatal, quimioterapia y diálisis. Repito, se trata de una cantidad minúscula de dinero, e incluso en esa pequeña porción, solo una parte es para inmigrantes indocumentados. Recuerden que dije antes que si solicitan la residencia permanente legal, el plazo de espera es de cinco años. Así que, si son de esas personas que acuden a urgencias, este programa reembolsaría el hospital. Lo curioso fue que Vance se levantó hoy, y no sé si lo dijo en la Casa Blanca, porque no vi la Casa Blanca, no vi toda la conferencia de prensa, pero estuvo en Fox esta mañana. Dijo que estos eran programas de la era Biden.
Bueno, en realidad, Medicaid de emergencia existe desde la década de 1980. Formaba parte de una ley presupuestaria firmada por Ronald Reagan. Diez años después, cuando se implementó la reforma de la asistencia social, aprobada por Newt Gingrich y los republicanos, todos los liberales la detestaron. Y una de las cosas que detestaron los liberales fue que, de hecho, restringía el acceso a las prestaciones para los inmigrantes, muy en la línea de lo que Trump y Stephen Miller quieren hacer ahora. Incluso esos republicanos dijeron: «Vale, mantendremos este Medicaid de emergencia».
No sé cuánto de compasión hubo, aunque me gustaría pensar que la mayoría pensaría que si alguien sufre un infarto y podemos salvarlo, deberíamos hacerlo. Nos preocuparemos por el dinero después. Saben, ese es un debate que tendremos más adelante. Pero creo que se comprendió que, si se trata de un hospital en Arizona o California, donde, independientemente de la política migratoria del momento, siempre habrá algunas de estas personas, si no ayudamos a estos hospitales, cerrarán. ¿Adivinen quiénes no podrán recibir atención? Serán los ciudadanos estadounidenses.
Y sospecho que eso formaba parte de su razonamiento. Quizás a J.D. Vance, Trump y Stephen Miller no les guste. Supongo que probablemente no, dada su forma de pensar. Bien, deberían argumentar que, en primer lugar. Y en segundo lugar, volvamos al primer punto: esto es solo una pequeña parte del dinero que se está ganando. Así que sugerir que, debido a ese 1% del gasto, los demócratas buscan brindar atención médica gratuita a los inmigrantes ilegales, es simplemente una mentira. Es una mentira en el sentido de que es fundamentalmente falsa. Saben que es falsa. Intentan crear una percepción errónea y distraer la atención del verdadero problema, que es que no quieren gastar el dinero en Medicaid y Obamacare que ayudaría a millones de personas a obtener seguro médico.
Krugman : Básicamente, se necesita un número de seguro social para acceder a estos programas, ¿verdad? Es prácticamente imposible inscribirse fraudulentamente. Si existe fraude por parte de los proveedores de atención médica es otra cuestión. Pero, básicamente, no se puede falsificar la cobertura con Obamacare.
Cohn : No. Y, de hecho, probablemente lo aprecies. ¿Recuerdas cuando se lanzó healthcare.gov y el sitio web colapsó? A veces pienso que fue el punto más bajo del programa. El punto en el que más me pregunté si sobreviviría. Fue un fiasco.
Krugman : Mencionamos a Charles Gaba. Permítanme mencionarlo. Al principio, captó toda nuestra atención porque corrieron todas esas historias sobre cómo el programa estaba condenado al fracaso. El sitio web colapsó. Y luego, como en enero, estaba analizando los datos de inscripción. Y dijo: «Millones y millones de personas se están inscribiendo en esto. Esto va a ser un éxito». Yo lo escribí, pero en general, los medios tradicionales no lo cubrieron en absoluto. A menos que leyeras el blog de Charles Gaba, no sabías nada de esto.
Cohn : Sí, no, era como un hombre solo en aquel entonces. Bueno, una de las razones por las que el sitio web tenía problemas, y había muchas razones, fue un gran fracaso y un ejemplo de cómo no gobernar. Pero uno de los desafíos de diseño del sitio web era que tenía que cotejar toda esta información diversa. Y verificar el estatus migratorio era algo muy importante para la gente. Para entonces, ya se había convertido en un tema muy politizado, como lo es ahora. Desde aproximadamente 2010, 2011 y 2012, la Casa Blanca y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) estaban conectados a eso. No querían que en uno o dos años salieran a la luz historias de que todos estos inmigrantes indocumentados estaban entrando al programa. Así que healthcare.gov tenía que poder verificar en tiempo real los datos de la seguridad social y los impuestos, o cualquier documento que la gente presentara ante el Departamento de Seguridad Nacional. Y tecnológicamente, era muy difícil. Era un gran problema. Y fue una de las complicaciones que no abordaron con éxito lo que contribuyó al fracaso de todo el proyecto. Entonces, si no se esforzaran tanto en verificar el estatus de ciudadanía y crear un sistema tan riguroso, tal vez no habrían tenido tantos problemas para crear un sitio web que funcione.
Pero lo hicieron, y el sitio web funciona y ahora revisa los documentos. Es un control muy riguroso. Estoy seguro de que hay gente que ha encontrado la manera de evitarlo. Sucede. Es un país grande. Pero la idea de que esto sea un fraude generalizado es simplemente descabellada.
Krugman : Es como si los hijos de Elon Musk afirmaran que hay decenas de millones de beneficiarios de la seguridad social fallecidos. Simplemente no existe.
Cohn : Simplemente no está ahí. Sí.
Krugman : ¿Crees que hay alguna posibilidad de que los republicanos lleguen a un acuerdo para mantener esto vigente? No sé cómo se desarrollará todo esto.
Cohn : Es curioso, estaba hablando con algunas personas sobre eso. Últimamente estoy tan concentrado en la política que no hablo tanto con la gente del Capitolio. Es difícil saberlo. Sin embargo, me llamó la atención que pareciera haber más incertidumbre sobre cómo se desarrollará esto. Hemos tenido disputas acalladas o grandes enfrentamientos sobre políticas, y la gente generalmente está insegura porque hay muchos factores impredecibles.
Creo que, al final, habrá un acuerdo que permita obtener al menos una parte del dinero, principalmente porque, por lo que mencionaste al principio, esto les conviene. O sea, eso es lo extraño. A los republicanos les irá mejor de cara a las elecciones intermedias. Si soy miembro republicano de la Cámara de Representantes o senador republicano y me postulo para la reelección, preferiría no hacerlo en un entorno con muchos electores enojados porque les subieron las primas del seguro médico.
Y no sé ustedes, pero siento que ver la evolución de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha sido una experiencia de aprendizaje increíble para mí. Muchas veces me he equivocado, pero me ha ayudado a, con suerte, convertirme en un mejor pensador, escritor y reportero. En cuanto a la dinámica política, algo que no apreciaba hasta la implementación de la ACA y algunos problemas asociados, es que se puede tener un mundo donde el 80% de la gente está mejor y el 20% peor. Ese 20% va a estar muy enfadado y alborotado. Y la gente enfadada es la que dominará la conversación. Es la naturaleza humana.
Y la cantidad de personas afectadas por los aumentos de primas ahora, debido a la gran cantidad de personas en las bolsas, eclipsa la cantidad de personas que tuvieron que afrontar primas más altas cuando Obamacare entró en vigor. Y eso provocó una enorme reacción negativa. Así que mi teoría es que los republicanos quizá llegaron tarde a esto, pero creo que ya lo están viendo. De hecho, los encuestadores de Trump ya advirtieron sobre esto hace un tiempo.
Así que mi teoría es que esto les conviene. Eso no garantiza nada, porque existen suficientes obstáculos y hay suficientes conservadores económicos convencidos de la sanidad que simplemente no quieren que esto suceda, así que eso podría detenerlo. Pero mi teoría es que esto puede terminar en algún tipo de extensión. Y de hecho, creo que será una pregunta difícil para los demócratas en algún momento: ¿qué están dispuestos a aceptar? Porque, para ser honesto, estoy a favor de que la gente tenga acceso a la sanidad. Esa es mi opinión. Pero desde un punto de vista político, hay maneras de hacer esto que básicamente liberan a los republicanos de responsabilidad política por ahora sin abordar el problema a largo plazo. Y se podría argumentar que, si los demócratas no consiguen más poder político, les será más difícil asegurar esto a largo plazo. Así que, bueno, se va a complicar. Sin embargo, creo que hay una manera de conseguir más dinero.
Krugman : Bueno, no estoy seguro de si eso es esperanzador dadas todas las demás dinámicas, pero conozco personalmente al menos a una persona a quien la cobertura que obtuvo a través de Obamacare le salvó la vida. Así que, como dices, soy un gran defensor de que la gente tenga acceso a la atención médica.
Cohn : Así es.
Krugman : Llevamos 10 años con este programa y ha logrado mucho más. Creo que ha sido muy beneficioso. Pero supongo que nada es para siempre. En fin, gracias. Muchas gracias por hablar conmigo.
