Por: Oscar Figueredo Reinaldo, Abel Padrón Padilla, José Alberto Rodríguez Ávila
- De epidemia a endemia y la “nueva normalidad”
- Novedosas herramientas y el “factor Cuba”
- La Habana y la cola de la epidemia
- Si se mantiene la endemia el primer rebrote debe ocurrir a mediados de noviembre
Ilustración: José Alberto Rodríguez Ávila/Cubadebate.
Cuando el pasado 15 de mayo la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió que el nuevo coronavirus podría haber llegado para quedarse, una nube de incertidumbre envolvió a los más optimistas. Nada sería como antes, la nueva normalidad podría traer consigo cambios sustanciales en nuestras formas de vida.
El SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, ya ha sido diagnosticado en más de 5,5 millones de personas en todo el mundo, con la triste cifra de 345,433 muertos hasta este martes. Los expertos no tienen claro cuándo se podrá frenar su expansión y ahora pronostican que el virus podría no desaparecer nunca.
Aun cuando Cuba alcanzó el pasado 24 de abril el pico de la epidemia, y cada día son menos los casos detectados y activos en el país, no hay un minuto de descanso porque el riesgo sigue presente.
De epidemia a endemia y la “nueva normalidad”
El doctor Pedro Más Bermejo, vicepresidente de la Sociedad Cubana de Higiene y Epidemiología junto a Armando H Seuc, Dr.C Matemáticas de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Foto: Abel Padrón Padilla/Cubadebate
Alejados de cualquier pronóstico tremendista, el equipo de epidemiólogos, modeladores matemáticos, geógrafos y otros tantos especialistas que no le pierden ni pie ni pisada al nuevo virus, continúan su trabajo. Nada parece perturbarlos en medio del ajetreo diario y las constantes llamadas telefónicas que buscan nuevas precisiones de la situación en el país.
“Por el comportamiento de los últimos días podemos hablar de una tendencia a un control de la enfermedad. Esto se refleja tanto en los casos activos como en los reportes diarios. Este control significa que el sistema de salud puede soportar lo que viene a futuro, que es la endemia”, aseguró a Cubadebate el doctor Pedro Más Bermejo, vicepresidente de la Sociedad Cubana de Higiene y Epidemiología.
Por su parte, Armando H Seuc, Dr.C Matemáticas de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, explica que en países con un pico epidemiológico de hace más de dos semanas y donde la curva se mantiene a la baja como en Cuba, los rebrotes no alcanzan las mismas cifras que antes.
“No es para confiarnos, pero cuando un país continúa bajando la curva de esta manera es muy difícil que se revierta la tendencia. Habría que desmontar todas las medidas tomadas para que se nos fuera de las manos, de ahí la importancia de mantener hasta el final el cumplimiento de las orientaciones del Gobierno”, subrayó.
En el caso de naciones como Ecuador o Brasil, donde la tendencia había sido negativa durante varios días y parecía haberse alcanzado el punto máximo de la epidemia, se observaron entre otros fenómenos una recogida errónea de datos.
De esta manera, los expertos aseguran que estamos iniciando la fase de endemia, o lo que es lo mismo, un período en el que debemos aprender a convivir con la enfermedad.
Según se detalla en el artículo “Brotes, epidemias, eventos y otros términos epidemiológicos de uso cotidiano”, la endemia es el término que denota la presencia habitual de una enfermedad o un agente infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. Es decir, la prevalencia habitual de una enfermedad determinada en esa zona, que a menudo ocurre en ciclos y por lo general describe el comportamiento de una infección que se transmite directa o indirectamente entre los seres humanos y se produce al ritmo esperado.
En Cuba el impacto de las enfermedades infecciosas y parasitarias disminuye considerablemente en las últimas décadas. El sistema de salud ha eliminado 14 enfermedades infecciosas, otras nueve no constituyen problema de sanitarios por presentar tasas inferiores a 0,1 por 100 000 habitantes y cinco enfermedades tienen tasas de incidencia en muy bajos niveles. Por tanto, actualmente 29 enfermedades transmisibles o alguna de sus formas clínicas se mantienen controladas.
Las medidas de relajamiento deben ser bien pensadas y con indicadores que permitan evaluar lo que se hace por territorios, afirma Pedro Más. Foto: Abel Padrón Padilla/Cubadebate.
No obstante, no existe una varilla única para declarar la fase de endemia, pues depende de la población de cada país.
“China tiene más de 1 500 casos diarios, pero al compararlos con el volumen de población esta cifra es casi insignificante. Para ellos este es el comportamiento endémico esperado”, agregó Seuc.
Para el propio especialista, el comportamiento endémico es casi imposible de evitar ya que es muy alta la población susceptible. “Hoy no llegamos por suerte a los 2 000 casos reportados. Si tenemos en cuenta además que el pico de casos activos fue de 849 denotamos que tenemos aún una población susceptible muy grande; por lo que tener entre 10 y 20 casos diarios aunque no lo queramos, es un comportamiento que pudiéramos decir habitual.
“Cierto grado de población va a estar enferma durante un tiempo largo, por eso es que se denomina endemia”, acotó.
A partir de este momento se impone un mayor control de la enfermedad, un seguimiento más preciso de cada caso detectado y un riguroso proceso de desescalamiento de las medidas de aislamiento, teniendo en cuenta las características de cada lugar.
“Las medidas de relajamiento deben ser bien pensadas y con indicadores que permitan evaluar lo que se hace por territorios. Entre los indicadores a evaluar está el comportamiento del número reproductivo que mide el nivel de contagio de la enfermedad, así como la tasa de incidencia para indicar las fases establecidas por el gobierno”, apunta Pedro Más.
A juicio del catedrático, uno de los errores en varios países ha sido levantar aceleradamente las medidas por las grandes presiones económicas existentes. “De las ocho medidas más comunes para desescalar, la primera es la apertura de los centros laborales, sin embargo la que muy pocos implementan es la realización de eventos públicos, actividades culturales y deportivas, para evitar las grandes concentraciones de personas”, puntualizó.
No obstante, la experiencia internacional indica que en los lugares donde las medidas de desescalamiento han estado mal ejecutadas, hay que imponer un control incluso mucho más riguroso que antes.
Novedosas herramientas y el “factor Cuba”
El cálculo de los casos activos acumulados se hace a partir del modelo de Gompertz que describe una curva en forma de S. Foto: Abel Padrón Padilla/Cubadebate.
Otro término que gana popularidad por estos días entre matemáticos y epidemiólogos es el análisis de supervivencia, una técnica muy utilizada en biomedicina que representa el “tiempo hasta que ocurre algo”.
Esto es algo muy conocido en el caso de los pacientes con cáncer, donde se pronostica el tiempo que le queda de vida al paciente. Al calcularse esta variable es posible actuar con diferentes tratamientos para alargar ese periodo. Aunque para algunos resulte extraño, esta variable ha sido introducida para el tratamiento a la COVID-19, con una evaluación de todos los países donde ha existido presencia del virus.
“Esto se aplicó, por ejemplo, para el cálculo del pico en nuestro país, sobre todo para saber el tiempo en que el mismo se alcanzaría y preparar el sistema de salud para este momento. Se analizaron 150 países, algunos de ellos ya habían alcanzado el pico y eso permite hacer una modelación de lo que podría ocurrir en nuestro país”, detalló el especialista del Instituto Nacional del Higiene, Epidemiologia y Micología, Armando H Seuc.
Otra de las aplicaciones más relevantes de esta técnica matemática es el análisis del tiempo que un paciente puede llegar al estado crítico o se recupera. “Es algo en lo que estamos trabajando en la actualidad y que por supuesto repercutirá mucho en los esquemas de tratamiento de la enfermedad”, señaló.
En un trabajo anterior explicamos que existen tres grandes grupos de modelos en los que se está trabajando, uno de ellos el de los probabilísticos y estadísticos, que se basan en la información previa existente. “Estos modelos estiman y predicen cuántas personas pueden llegar a enfermarse o la cifra de acumulados de infectados y los que aparecerán cada día”, indica el Dr. Raúl Guinovart, decano de la Facultad de Matemática.
En otro grupo están los modelos de inteligencia artificial y los de multinivel, los cuales se destacan por incluir la experiencia internacional y comparar países con características similares a Cuba. Estos últimos toman como unidades de análisis a los países, y representan la serie cronológica de casos activos.
“El primer nivel es el tiempo contra los casos activos y el segundo son los países. Esto nos permite modelar las curvas, pero no solo usando los datos de Cuba, sino del resto de las naciones con la COVID-19 a partir de predictores”, detalla Armando H Seuc, DrC Matemáticas de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Al decir del profesor, el cálculo de los casos activos acumulados se hace a partir del modelo de Gompertz que describe una curva en forma de S.
Para cada país se utiliza una función determinada con predictores específicos como la tasa de pruebas diagnósticos y su tasa de cobertura, clasificación por PIB, la zona geográfica y el índice de Oxford que evalúa las acciones del gobierno.
“Todos estos modelos siempre dieron un escenario más complicado que la curva de datos informados reales. Eso es bueno porque significa que el desempeño de la epidemia en el país ha estado controlado, parece que hay un factor Cuba que no está comprendido en esos modelos, que hace que el pronóstico de nuestro país haya sido mejor. Los pronósticos del pico eran a mediados de mayo y ocurrió el 25 de abril”.
La Habana y la cola de la epidemia
El decano de la Facultad de Matemática de la Universidad de La Habana .Foto: Abel Padrón Padilla/Cubadebate
Los modelos matemáticos indican que La Habana es el epicentro de la COVID-19 en la Isla, y todo parece indicar que será “la cola de la pandemia”, de camino a su control, lo cual demuestra que la capital define el éxito de la batalla para poner freno a la enfermedad.
“Lo que sucede en La Habana es algo habitual a lo que acontece en otras epidemias al tener la condición de ciudad capital. La proyección es que para el día 80 (30 de mayo) el país esté en endemia, pero La Habana se mantendrá reportando activos hasta los 120 días (10 de julio). Luego del día 80 la ciudad es la que va a cerrar la epidemia. El cálculo es que para el 15 de junio tengamos muy pocos casos. Como podemos ver en los gráficos La Habana incluso tuvo el pico desplazado al del resto del país”.
Aun cuando todo parece indicar que llegamos al fin de la etapa más compleja de la enfermedad, no se deben descuidar ninguna de las medidas adoptadas hasta el momento.
Como expresara el vice primer ministro y Ministro de Economía y Planificación, Alejandro Gil Fernández, la primera etapa de recuperación está conformada por tres fases, en las que poco a poco se abrirán servicios y actividades en la Isla, garantizando el distanciamiento físico entre las personas y otras medidas para mantener la enfermedad bajo control.
Rigor y disciplina como nunca antes deberán ser las premisas del actuar de cada ciudadano, más cuando la COVID-19 promete estar entre nosotros durante un buen tiempo.
Si se mantiene la endemia el primer rebrote debe ocurrir a mediados de noviembre
La gráfica del caracol muestra un punto endémico. Foto: Abel Padrón Padilla/Cubadebate
Traspapelado sobre la mesa, un modelo muy poco conocido para los no entendidos en la materia sale a la luz. Quedaron atrás las ecuaciones comunes de pizarrón abierto para transformarse en un curva gigante que asemeja un caracol. ¿De qué se trata esta gráfica determinante en la nueva fase de la enfermedad?
El decano de la Facultad de Matemática de la Universidad de La Habana es de esos hombres que prefiere sonreír, tomar una taza de café y no despegarse de su laptop. Una y otra vez se le puede ver frente a complejos cálculos matemáticos tratando de averiguar, con la mayor exactitud posible, los derroteros de la pandemia en Cuba.
“La gráfica del caracol muestra un punto endémico, o lo que es lo mismo, un punto alrededor del cual se enrolla la curva formada por la proporción entre susceptibles y casos activos. Para entender lo que es un punto endémico tenemos que pensar que aquí intervienen dos especies, los humanos y el virus, donde el virus es un depredador. Si los humanos desaparecieran el virus muere. Entonces los procesos endémicos lo que hacen es buscar un equilibrio entre dos poblaciones diferentes para que puedan convivir”, explicó Guinovart.
Un ejemplo típico para entender estos procesos en la naturaleza es el patrón de los lobos, las ardillas y el bosque. Si desaparecen todas las ardillas mueren los lobos, si desaparecen los lobos aumenta la población de ardillas y se extinguen los bosques. Si el bosque desaparece entonces mueren las ardillas. Cada quien cumple su función y por tanto debe haber un equilibrio endémico.
“El gráfico nos muestra que al inicio de la enfermedad la curva crecía entre susceptibles y enfermos; luego va disminuyendo hasta casi cero el número de infectados como nos pasa ahora al lograrse controlar la enfermedad, pero luego habrá un rebrote con un pico más discreto debido a que queda una población susceptible muy grande. Más adelante la curva vuelve a decrecer y luego seguiría al infinito a menos que cambien las condiciones actuales (todo el mundo se contagie o surja una vacuna). Lo ideal de este gráfico es tener este punto más pegado a cero para tener menos enfermos, los rebrotes te inmunizan a más personas pero fallecen otras tantas”, amplía el profesor.
Esta simulación que se presenta en la gráfica, pronostica que habrá un 70% de la población que será susceptible a lo largo del tiempo, y un 0,4% de personas con la enfermedad, siendo este un comportamiento similar al que ocurre en varias enfermedades, como el caso de la gripe.
“Bajo estos supuestos, si se mantiene la endemia, el primer rebrote debe ocurrir a mediados de noviembre, lográndose estabilizar a lo largo del tiempo, al igual que ocurre con los susceptibles”.
El vicepresidente de la Sociedad Cubana de Higiene y Epidemiología alerta que aunque durante los rebrotes u oleadas las cifras serán menos, no se debe subestimar este fenómeno.
“Para el primer rebrote se estiman unos 285 casos activos, y por tanto habrá que tener listos un grupo de recursos para ese momento. Se impone mucha más organización en el futuro, sobre todo porque estas actividades que realizamos a nivel central, en algún momento se tendrán que descentralizar y cada provincia deberá aprender los protocolos de tratamiento y aplicarlos de manera eficiente aunque nunca haya atendido un caso con la COVID-19”, señaló.
Los especialistas precisan que se debe tener en cuenta que en alguna fase se contempla la apertura de los vuelos internacionales y “aunque ahora tenemos controlada la epidemia, cuando comiencen a llegar más personas de los Estados Unidos, por ejemplo, que es donde tenemos la comunidad de cubanos en el exterior más numerosa, la situación será más compleja. Lo importante en esta nueva fase es utilizar todas las herramientas tecnológicas que se han desarrollado y darle un seguimiento a los nuevos casos positivos y sus contactos. Una endemia como esta impone trabajarla de forma muy fina y precisa. Sentir que cada nuevo caso es como si tuviéramos mil”.
