Fuente: "A gazeta de notícias", Rio de Janeiro, 1918.
Conforme se ha difundido la epidemia de Covid-19 en el hemisferio norte, es natural preguntarnos cuál será el efecto de la misma en países en desarrollo en el hemisferio sur. Hasta ahora en el hemisferio la transición entre el verano y el otoño no nos ha permitido ver el impacto que tendrá la difusión del COvid-19 en países con sistemas de salud más desorganizados y con menos recursos en un entorno de clima frío, que esperaríamos que sea más conducente a la transmisión del coronavirus. Sin embargo, la propagación del Middle East Respiratory Syndrome (MERS) en Arabia Saudita en el verano del 2014 demostró que la tasa de transmisión de virus similares no necesariamente es inversamente proporcional a la temperatura.  De cualquier manera, los investigadores y epidemiólogos han tratado de adoptar una visión de largo plazo para ver si la evidencia de la llamada Gripe Española de 1918 puede ofrecer lecciones para entender lo que puede pasar en países en desarrollo en el hemisferio sur.  En este texto usamos nuestra experiencia investigando la Gripe Española en el estado de Sao Paulo, en el sureste de Brasil, en donde hemos estudiado las consecuencias demográficas, de salud y en otros indicadores como productividad y educación, tanto en el corto como en el largo plazo, en un trabajo publicado en el NBER (aquí).  Creemos que nuestra investigación puede dar algunas lecciones interesantes para entender los posibles efectos de la pandemia de Covid-19 hoy en día.
La experiencia de Sao Paulo, Brasil, en 1918 tiene por lo menos tres lecciones relevantes que pueden servir en la realidad del 2020. Primero, la distancia geográfica y el clima son barreras ineficaces para combatir una pandemia en un mundo globalizado. En 1918, aún con toda la información que tenía el gobierno de Sao Paulo (y de Brasil) sobre las mejores prácticas para combatir a la influenza en Estados Unidos y Europa, donde el virus H1N1 tuvo una primera onda en marzo de 1918, la epidemia se propagó rápidamente entre septiembre y diciembre de ese año—esto sin importar que esto sucedió durante la primavera del hemisferio sur. Las autoridades brasileñas sabían que era importante aislar a los enfermos por días, sino semanas (#cuarentenacoronavirus), que era importante cerrar eventos públicos, abrir nuevas camas de hospital en gimnasios y escuelas, y que una forma de minimizar el contagio era también tener equipos médicos que atendieran a los enfermos en casa. Se tenía también conocimiento de la importancia de la vacuna contra la neumonía y lo importante que era para reducir muertes por influenza. Sin embargo, nada de esto sirvió para parar la entrada del virus H1N1 en 1918 en diferentes navíos que llegaron de Europa y África. En Sao Paulo, en el puerto de Santos fueron barcos que regresaban de Europa después de la primera guerra mundial los que llevaron el virus. En octubre y noviembre de 1918 el virus se propagó hacia el interior del estado rápidamente, infectando a un gran porcentaje de la población y matando a casi 36,400 personas solamente en los últimos tres meses del año. Diferentes estimaciones del impacto de la Gripe Española calculan que infectó a casi tres cuartos de la población en la capital del Estado (el libro de Bertolli es uno de ellos). Es decir, pese a la información no se logró aplanar la curva de difusión de la pandemia (#flattenthecurve).
La segunda lección que aprendimos de nuestro trabajo sobre la epidemia de influenza de 1918 es que en países en desarrollo, donde no se tienen centros médicos con personal cualificado y en donde no se tenía una metodología clara para diagnosticar los casos de gripe y sobre todo las muertes causadas por el virus de la pandemia, se cometieron errores graves que minimizaron el problema, subestimaron el número de enfermos y de muertos por la misma, y por ende facilitaron la difusión de la enfermedad. En los anuarios estadísticos de la época notamos que hubo un aumento rápido en las muertes por causas respiratorias en 1918, pero también un pico en muertes por causas desconocidas. Comparamos estas muertes en meses similares de otros años y definitivamente notamos un aumento en el “exceso” de muertes causadas por la gripe y en las muertes por causas desconocidas. De hecho, cuando sumamos las muertes por causas desconocidas a las muertes por enfermedades respiratorias nos dimos cuenta del margen de error en la estimación del impacto de la Gripe Española. En la Tabla 1 mostramos como, usando sólo las muertes por causas respiratorias, el estado de Sao Paulo no parece un caso muy drástico comparado con ciudades en Estados Unidos para las cuales tenemos datos. Pero una vez que sumamos las muertes por causas desconocidas de 1918 y asumimos que pueden haber sido muertes relacionadas con la Gripe (por acelerarse solamente durante el periodo en que atacó la Gripe Española), vemos que el estado de Sao Paulo muestra una epidemia tan grave como la de las peores ciudades de Estados Unidos. Ahora, la desviación estándar entre los diferentes municipios de Sao Paulo muestra un escenario alarmante, ya que es tan grande como la media y está correlacionada tanto con el número de centros de salud como con el nivel de pobreza. Esto podría implicar, hoy en día, que tanto en lugares en el sur de África como en el bloque Andino en Sudamérica el nivel de mortalidad por el Covid-19 puede ser extremadamente alto una vez que tomamos en cuenta la interacción con el nivel de ingreso y la calidad del sistema de salud (ver por ejemplo lo que está pasando en Guayaquil).
Tabla 1. Muertes por la Gripe Española (por 1000 habitantes) en 1918, Sao Paulo vs. Ciudades de Estados Unidos
Fuente: Crosby, Alfred W. America's forgotten pandemic: the influenza of 1918 (Cambridge University Press, 2003), y para Sao Paulo usamos el Anuario Estatistico de Sao Paulo, (Sao Paulo, Typ. Do Diario Official, 1918).
La tercera lección de nuestra investigación es que las consecuencias de la Gripe Española en Sao Paulo fueron peores para las mujeres que para los hombres. Esto nos sorprendió porque la tasa de mortalidad fue más alta para los hombres que para las mujeres. Sin embargo, descubrimos que las tasas de alfabetización entre mujeres y hombres favorecen a los segundos (para individuos de más de 15 años de edad) en el corto y en el largo plazo. Hay por lo menos tres posibles explicaciones de este resultado. Primero, como murieron más hombres relativamente jóvenes (la epidemia tuvo tasas de mortalidad más altas en adultos entre 35 y 70 años), las estadísticas de educación mostraron mejores indicadores para los sobrevivientes. También puede ser que como más hombres murieron en útero, los sobrevivientes fueron más fuertes y probablemente tuvieron mejor desarrollo humano y educación. Por último, puede ser que las familias sobrevivientes decidieron invertir más en los hijos varones sobrevivientes que en las mujeres, ya que los primeros podían eventualmente trabajar y contribuir al ingreso familiar, esta evidencia es consistente con lo que encontró John Parman en su estudio para Estados Unidos y evidencia reciente sobre el Tsunami en Indonesia.
En resumen, las lecciones de la epidemia de gripe en 1918 para los países en desarrollo hoy son tres. Primero, que la pandemia de COvid-19 puede tener un impacto serio, aun en lugares que están aislados geográficamente y que tienen climas más calientes. En esos lugares lo que puede determinar el impacto del Covid-19 a fin de cuentas es la interacción entre la pandemia y la calidad del sistema de salud y el acceso de la población al mismo. En segundo lugar, dada la calidad del entrenamiento médico y el bajo acceso a pruebas para los enfermos, es posible que en países en desarrollo se subestime el impacto de la pandemia y que se termine congestionando los sistemas de salud por la mala información. El ejemplo que nos viene a la mente es el caso de México, en donde las autoridades minimizaron la difusión del Covid-19, decidieron no hacer pruebas en gran escala, y están sufriendo con un aumento inesperado en la demanda de servicios de salud, sobretodo de cuidados intensivos. Finalmente, en países en desarrollo en donde los hijos varones juegan un papel importante en el ingreso familiar, es posible que las mujeres terminen más afectadas en el largo plazo una vez que las familias decidan invertir más en los varones sobrevivientes que en las niñas.
*Queremos agradecerle a Andre Lanza el fantástico trabajo como asistente de investigación para nuestro artículo.
(Nada es Gratis)